La psoriasis en una enfermedad cutánea crónica mediada inmunológicamente que afecta aproximadamente el 1-3% de la población adulta. La etiología permanece en parte desconocida, pero tanto los factores genéticos como ambientales están implicados en el inicio y curso de la enfermedad. Se han reconocido varios factores de riesgo asociados con la aparición, progresión y severidad de la enfermedad: cigarrillo, dieta, depresión, traumas físicos repetidos, y eventos de estrés.
Recientemente, existe una fuerte asociación entre el incremento de adiposidad, obesidad y psoriasis. El índice de masa corporal (BMI) es un índice simple usado comúnmente para clasificar sobrepeso, obesidad y bajo peso en adultos. Se define como el peso en kg dividido la altura en metros al cuadrado (kg/m2), es independiente de la edad y el mismo para ambos sexos. Mientras existe controversia si la obesidad es consecuencia de la psoriasis, un factor de riesgo para el inicio de la psoriasis, o ambos, varios estudios sugieren relaciones significativas entre BMI y psoriasis. Naldi y col en un estudio caso-control, encontró que la prevalencia de la psoriasis era dos veces más alta en pacientes con obesidad comparado con el peso normal.
Estudios recientes sugieren que el incremento de medidas de adiposidad (BMI, circunferencia de cintura y cadera, cambio de peso, relación cintura-cadera) son factores de riesgo fuertes para el desarrollo de psoriasis en mujeres. Además la obesidad es más prevalente en pacientes con psoriasis severa que en pacientes con psoriasis leve.
Estos datos sugieren que podría haber similitudes genéticas entre psoriasis y obesidad. Se han identificado varios fenotipos relacionados con la obesidad y variantes genéticas asociadas.
Adiposidad e inflamación.
El estado inflamatorio de bajo grado, crónico asociado con obesidad podría explicar el incremento del riesgo de psoriasis entre los individuos obesos. El tejido adiposo es un tejido endócrino activo, liberador de citoquinas pro-inflamatorias. La sobreproducción de citoquinas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), interleuquina (IL)-1, IL6, IL8 en tejido adiposo es una característica importante de la obesidad y puede dar cuenta de la patogénesis de psoriasis y puede contribuir a la extensión de las lesiones de psoriasis en pacientes obesos.
También las adipoquinas, que controlan la ingesta de comida, peso corporal y almacenamiento de grasa han demostrado desencadenar efectos inmunoregulatorios, como la promoción de proliferación de células T. Los niveles séricos de la adipoquina resistina, se correlaciona con la severidad de la enfermedad. La hiperleptinemia en pacientes con psoriasis se asocia con un riesgo incrementado de desarrollo de síndrome metabólico, un hallazgo que se correlaciona con la inflamación crónica en psoriasis con alteraciones metabólicas.
El tejido adiposo puede funcionar no sólo como un órgano endócrino sino como un componente del sistema inmune. Los adipositos expresan receptores toll que están involucrados en la respuesta inmune innata, éstas células pueden directamente reaccionar ante patógenos extraños vía liberación de citoquinas inflamatorias, como los macrófagos.
La obesidad por sí misma puede ocasionar incremento de fricción y trauma en la línea de la cintura, áreas intertriginosas y empeorar la psoriasis por el fenómeno de Koebner.
Aspectos clínicos:
La psoriasis ha sido asociada con desórdenes sistémicos relacionados con la obesidad, incluyendo diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad isquémica cardíaca e hiperlipidemias. Estos factores son parte del síndrome metabólico, asociado a enfermedad cardiovascular y aterosclerosis, que es considerado un estado pro-inflamatorio que puede exacerbar la psoriasis.
La obesidad, especialmente la obesidad abdominal, es un componente mayor del síndrome metabólico. No sólo el BMI alto puede asociarse con mayor incidencia de psoriasis y actividad incrementada, y prevalencia de síndromes relacionados con la obesidad, sino que también puede influir en el enfoque terapéutico de la enfermedad y de la respuesta clínica al tratamiento sistémico.
Por ejemplo, la esteatohepatitis no alcohólica se ha asociado con obesidad y psoriasis. El hígado graso predispone a algunos pacientes a cirrosis inducida por metotrexato. La ciclosporina y el acitretin están asociados al desarrollo de hiperlipidemias, haciendo difícil de prescribir éstas drogas en pacientes con predisposición a dislipidemia.
Algunos pacientes obesos tienen complicaciones con los tratamientos por apneas del sueño, aumentando la preocupación sobre el uso de inhibidores del factor de necrosis tumoral y el posible compromiso de la función pulmonar con desarrollo secundario de falla cardiaca congestiva. El sobrepeso y pacientes obesos son más difíciles de tratar en base al mecanismo farmacocinético de las drogas para psoriasis. Se ha sugerido que el tejido adiposo puede alterar el volumen de distribución de las drogas, y como consecuencia limitar la eficacia de la droga. Varios biológicos para psoriasis se administran con dosis fijas y probablemente son dosis inadecuadas para pacientes obesos. Probablemente se necesite una dosis ajustada para éstos pacientes.
Las drogas biológicas existentes usadas para el tratamiento de psoriasis moderada a severa son inhibidores competitivos del TNF-alfa. El TNF-alfa, un mediador de la caquexia, está involucrado en la homeostasis del peso corporal. Se ha observado un incremento en el peso corporal y BMI en pacientes con psoriasis en placa crónica que recibieron 6 meses de terapia con anti-TNF-alfa, etanercept o infliximab.
Por lo que es necesario la identificación y prevención del incremento de peso corporal y un mayor control del síndrome metabólico y comorbilidades asociadas en pacientes con psoriasis.
Debe estudiarse a los pacientes con psoriasis por los aspectos dermatológicos y metabólicos. Los scores para evaluación de la severidad de la psoriasis son: el índice de severidad de psoriasis PASI, área de superficie corporal (BSA) y determinación global del médico (PGA).
El BMI se calcula como el peso en Kg dividido la altura en metros al cuadrado. Los pacientes se dividen en 4 categorías, bajo peso (BMI menor de 18.5), normal (18.5 a 24.9), sobrepeso (25 a 30) y obeso (mayor de 30). La medida de la circunferencia de cintura puede representar una ayuda al BMI porque se correlaciona con la grasa abdominal que incrementa el riesgo cardiovascular.
Los autores han estudiado las características metabólicas de los pacientes con psoriasis, específicamente analizaron la presencia de obesidad y su influencia en la severidad de la enfermedad y en la elección y eficacia de los diferentes tratamientos, con especial atención en las terapias biológicas.
El BMI se utilizó como un indicador diagnóstico de sobrepeso y obesidad. La severidad de la psoriasis se determinaba acorde al PASI y al BSA. Las indicaciones del tratamiento con biológicos era PASI mayor a 12, BSA más de 10 y resistencia o intolerancia a metotrexato, ciclosporina, acitretin o fototerapia.
Los autores encontraron que los pacientes afectados de psoriasis en placas moderada a severa tienen un peso corporal mayor que el reportado en la población general. El sobrepeso y la obesidad fueron las principales comorbilidades asociadas a psoriasis en placas. El peso de los pacientes estaba incrementado en los que recibían terapia anti-TNF-alfa, específicamente etanercept. Se observó un leve incremento en los pacientes tratados con infliximab luego de 6 meses de terapia.
Los datos de éste estudio confirman que existe una compleja relación entre BMI, psoriasis y tratamiento para psoriasis. El análisis del peso corporal al enrolar a los pacientes y en el monitoreo durante la terapia provee información útil para la eficacia y seguridad de los tratamientos, y guiará la elección del mejor tratamiento para cada paciente no sólo dependiendo del tipo y grado de psoriasis sino también de las condiciones generales de salud.
El enfoque de los dermatólogos experimentados tomarán en cuenta todos los aspectos clínicos del paciente incluyendo el análisis del BMI para la elección de la mejor terapia. La disminución de peso puede ser parte del tratamiento general de la psoriasis, especialmente en pacientes con obesidad.
Es importante un minucioso entendimiento del impacto de adiposidad en psoriasis desde una perspectiva de salud pública como así también para un manejo comprensivo de la condición.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
Recientemente, existe una fuerte asociación entre el incremento de adiposidad, obesidad y psoriasis. El índice de masa corporal (BMI) es un simple índice que se utiliza comúnmente para clasificar sobrepeso, bajo peso y obesidad. La psoriasis se ha asociado con obesidad sistémica y desórdenes relacionados incluyendo diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad isquémica, e hiperlipidemias, como parte del síndrome metabólico. No sólo la obesidad puede asociarse con mayor incidencia de psoriasis y actividad y prevalencia de síndromes asociados a obesidad, sino también influir en el enfoque terapéutico de la enfermedad y la respuesta clínica al tratamiento sistémico. El enfoque de un dermatólogo experimentado debe tomar en cuenta todos los aspectos de las condiciones clínicas del paciente incluyendo el análisis de BMI para la elección de la mejor terapia.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello
Comentario de Martha Martinez el febrero 11, 2012 a las 2:26am
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