Importancia diagnosotica y pronostica de la hb glicosilada

[rafael diaz]

19 ABR 10 | Importancia diagnósotica y pronóstica de la Hb glicosilada Hemoglobina glicosilada, diabetes y riesgo cardiovascular en adultos no diabéticos Caracterización y comparación de la relación entre los valores de la HbA1c y la glucemia con el riesgo de diabetes, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y muerte por cualquier causa. Dres. Elizabeth Selvin, Michael W. Steffes,Hong Zhu, Kunihiro Matsushita, Lynne Wagenknecht, Dr. James Pankow, Josef Coresh, Frederick L. Brancati N Engl J Med 2010;362:800-11

En Estados Unidos, la glucemia en ayunas es la medida estándar utilizada para el diagnóstico de diabetes. Históricamente, la hemoglobina glucosilada (Hb1Ac) ha sido sido recomendada solo para determinar el control de la glucosa en las personas con diagnóstico confirmado de diabetes. Las normas para la práctica clínica de la Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de la Hb1Ac para el diagnóstico de diabetes, basada sobre todo en su demostrada asociación con las enfermedades microvasculares. En comparación con la glucemia ayunas, la Hb1Ac tiene varias ventajas como prueba de diagnóstica: tiene mayor capacidad de repetición, no requiere ser evaluada en ayudas y es el análisis preferido para el control de la glucosa. Los datos pronósticos a largo plazo también son útiles para informar los puntos de corte para el diagnóstico de las condiciones asintomáticas; hay pruebas de que la Hb1Ac elevada puede ser un factor de riesgo de enfermedades macrovasculares. Este estudio fue diseñado para caracterizar y comparar la relación entre los valores de la HbA1c y la glucemia en ayunas con el riesgo de diabetes, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y muerte por cualquier causa. Es un estudio de cohorte basado en una comunidad grande, con adultos de mediana edad sin historia de diabetes. También se investigó si la asociación de la Hb1Ac con el diagnóstico reciente de enfermedad cardiovascular podría ser explicada por la aparición de la diabetes. Los autores postulan que la Hb1Ac sería un indicador mejor que la glucemia en ayunas para establecer el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares y muerte, con las posibles diferencias derivadas de la raza o el grupo étnico. Es bien sabido que en las personas diabéticas de raza tienen valores de HbA1c son superiores a los de sus homólogos de raza blanca, pero igual siguen manteniendo la disparidad con los adultos no diabéticos. Sin embargo, se desconocen cuáles son las consecuencias clínicas de estas disparidades y existen muy pocos datos sobre la HbA1c y los resultados en personas de diferentes razas. Métodos Se comparó el valor pronóstico de la b1Ac y la glucemia en ayunas para identificar el riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular en adultos. Se determinó la Hb1Ac en 11.092 adultos de raza negra o blanca sin historia de diabetes o enfermedad cardiovascular que asistieron a la segunda visita dentro del estudio Risk of Atherosclerosis in Communities (ARIC). entre 1990 y1992. Resultados El valor de la Hb1Ac al inicio del estudio se asoció con el diagnóstico reciente de diabetes y enfermedades cardiovasculares. Para los valores de Hb1Ac < 5,0%; 5,0 % a menos del 5,5%; 5,5% a menos de 6,0%; 6,0% a menos del 6,5% y ≥6,5%, las relaciones de riesgo ajustadas multivariada para la diabetes diagnosticada fueron 0,52 (0,40 a 0,69); 1,00 (de referencia); 1,86 (1,67 a 2,08); 4,48 (3,92 a 5,13) y 16,47 (14.22-19.08), respectivamente. Para la enfermedad coronaria, las relaciones de riesgo fueron 0,96 (0,74 a 1,24); 1,00 (de referencia); 1,23 (1,07 a 1,41); 1,78 (1,48 a 2,15) y 1,95 (1,53 a 2,48), respectivamente. Los cocientes de riesgo para el accidente cerebrovascular fueron similares. En contraste, se comprobó que la Hb1Ac y la muerte por cualquier causa se asociaron mostrando una curva en forma de J. Todas estas asociaciones seguían siendo significativos después del el ajuste por la HbA1Ac basal de referencia,en ayunas. La asociación entre la la glucemia en ayunas y el riesgo de enfermedad cardiovascular o muerte por cualquier causa no fue significativa en los modelos con ajuste para todas las covariables y la Hb1Ac. Cuando a los cálculos se agregaron la Hb1Ac y la glucemia en ayunas se observó una disminución del riesgo de enfermedad coronaria. Comentarios En Estados Unidos, más de 2,4 millones de personas de la población sin diagnóstico de diabetes tienen un valor HbA1Ac superior al 6,5%y, 7 millones tienen un valor superior a 6,0%. Los autores sostienen que, en base a los resultados hallados en este estudio, las personas con un nivel de Hb1Ac,≥6,0% se encuentran en alto riesgo dedesarrollar diabetes, incluso después del ajuste con otros factores de riesgo, independientemente del nivel de referencia de la glucemia en ayunas. También observaron que la Hb1Ac es un indicador de riesgo de enfermedad cardiovascular. En esta población no diabética, la Hb1Ac permanece asociada con la enfermedad cardiovascular y la muerte, incluso después de haber considerado los niveles de glucemia en ayunas. En cambio, la glucemia en ayunas no se asoció significativamente después delajuste por el valor de la Hb1Ac. También se demostró que la inclusión de la Hb1Ac mejora la reclasificación del riesgo de enfermedad coronaria, lo que sugiere que para establecer el riesgo a largo plazo, este análisis puede ser superior a la glucemia en ayunas. Los valores de Hb1Ac reflejan la exposición endógena a la glucosa durante los 2 a 3 meses previos, incluyendo los picos de glucemia posprandial, con poca variabilidad intraindividual, particularmente en las personas no diabéticas. Estas características pueden contribuir a la superioridad de la Hb1Ac sobre la glucemia en ayunas para clasificar el riesgo de enfermedad macrovascular a largo plazo. Las recomendaciones para el diagnóstico de diabetes se basan en las relaciones de la glucemia en ayunas y la Hb1Ac con la enfermedad microvascular, generalmente la retinopatía. Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de enfermedad, muerte y hospitalización en los diabéticos. Los datos obtenidos indican que los valores de Hb1Ac dentro de los límites normales pueden identificar a las personas con mayor riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y muerte antes del diagnóstico de diabetes, lo que indica que la Hb1Ac es un marcador útil de riesgo cardiovascular y muerte por cualquier causa. La relación en forma de J del valor de la Hb1Ac y el riesgo de muerte por cualquier causa justifica explorar más los factores de riesgo asociados con la glucemia normal-baja y los posibles factores determinantes de la Hb1Ac no glucémica. Al igual que en el presente estudio, la literatura ha documentado un aumento del riesgo cardiovascular con incrementos en los valores de la Hb1Ac en el rango no diabético. Utilizando un diseño caso-cohorte, con anterioridad los autores habían demostrado la existencia de asociaciones de la Hb1Ac con la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular, en un subgrupo de pacientes la población del ARIC que tenían niveles normales-bajos de la glucemia en ayunas (en dos momentos diferentes) y valores bajos de Hb1Ac y, por separado, entre las personas con diabetes. Sin embargo, ensayos clínicos recientes no han comprobado beneficios importantes con la reducción del valor de la Hb1Ac en los diabéticos (y posiblemente algún daño) destinada a evitar las enfermedades cardiovasculares. Por el contrario, los beneficios microvasculares del control de la glucosa están bien establecidos .El papel causal de la propia glucosa en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares no es claro. “Nuestros datos,” dicen los autores, “demuestran que la Hb1Ac dentro de los límites normales puede ser un marcador útil de riesgo de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, los valores de Hb1Ac >6,0% pueden ser un marcador clínico útil para identificar a las personas en situación de riesgo para el desarrollo, no solo de diabetes sino también de enfermedades cardiovasculares y muerte.” Los autores sostienen que, a pesar de las diferencias significativas en los valores basales de la Hb1Ac entre las personas de raza negra y raza blanca, la raza no modifica las asociaciones entre el valor de la Hb1Ac y los resultados cardiovasculares y la muerte en esta población. Pero observaron una interacción importante entre la raza y el diagnóstico de diabetes durante los 15 años que duró el seguimiento (pero no durante los 6 años de seguimiento que correspondían por definición), revelando que la raza negra tiene mucha menos posibilidad que la raza blanca de no reportar un diagnóstico de diabetes, con todos los niveles de Hb1Ac. También observaron una interacción similar de la raza con la glucemia basal en ayunas y el diagnóstico posterior de diabetes. Por lo tanto, dicen, los valores más elevados de Hb1Ac en las personas de raza negra no diabéticas, comparados con los no diabéticos de raza blanca, podrían estar explicados parcialmente por un retraso en el diagnóstico. “Nuestros hallazgos no avalan el uso de valores de corte de la Hb1Ac para la raza destinados a identificar a las personas con riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular o muerte.” Las limitaciones importantes de este estudio son: haber utilizado solamente los valores basales de Hb1Ac y glucemia en ayunas, un número limitado de determinaciones de glucemia en ayunas durante el período de seguimiento y, la falta de validación del informe de diabetes dado por los paciente en el análisis de 15 años. No obstante, entre los análisis de sensibilidad comparando las definiciones de diabetes basadas en el nivel de glucemia en ayunas, el uso de medicamentos y la información dada por el paciente—todo disponible en los 6 primeros años del seguimiento—Los resultados fueron similares. Debido a que esta investigación se basa en la observación, no se puede descartar por completo la posibilidad de un error residual. Sin embargo, expresan los autores, el esfuerzo realizado es uno de los más grandes, es decir, es un estudio de Hb1Ac basado en la comunidad con información acerca del desarrollo de diabetes y episodios cardiovasculares validados durante el seguimiento. La mayor fortaleza de este estudio, un auxiliar del estudio ARIC, fue la realización de una supervisión y adjudicación completas de los episodios cardiovasculares y mediciones rigurosas de los factores de riesgo. La gran población de personas de raza negra le agregó una fortaleza adicional, permitiendo a los autores hacer un análisis firme de las posibles diferencias de riesgo entre las razas. En este estudio basado en la comunidad con adultos no diabéticos de raza negra y blanca, la Hb1Ac fue superior a la glucemia en ayunas para evaluar el riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular, especialmente con valores >6%. Estos datos pronósticos pueden sumar evidencia para apoyar el uso de la Hb1Ac para el diagnóstico de diabetes.